Bitte alle drei Formular ausdrucken, ausfüllen und PER POST schicken. Auf Grund der neuen Datenschutzverordnung nehme ich Anmeldungen nur noch per Post entgegen, bitte schicken Sie mir keine Anmeldung per Mail.
Ich kann Ihre Anmeldung NUR bearbeiten, wenn ich auch die Datenschutzerklärung von Ihnen habe, ansonsten darf ich Ihre Daten nicht speichern und kann Sie nicht für Kurse eintragen. Bitte bei den Druckeinstellungen darauf achten, dass 3 Din A4 Seiten gedruckt werden - bitte jedes Dokument auf mehreren Seiten.
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An: Nadine Semlitsch-Zehe, Stückweg 16, 79639 Grenzach-Wyhlen
Kursanmeldung:
Vor- und Zuname:...................................................................................................................................................................
Geburtsdatum:....................................................................Geburtstermin:………………………………………………………
Name des Partners:…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse:..................................................................................................................................................................................
Telefon:……………………………………………………….Mobil:…………………………………………………………………...
E-Mail:..…………………………………………………………Krankenkasse……………………………………………………….
Hiermit melde ich mich verbindlich zu folgendem Kurs an und akzeptiere die AGB.
0 Geburtsvorbereitung wöchentlicher Kurs ab………………………………………………………………………………………..
Es fällt eine obligatorische Partnergebühr von 40 Euro an, die selbst zu entrichten ist.
0 Geburtsvorbereitung Wochenend-Paar-Kurs ab…………………………………………………………………………………...
Es fällt eine obligatorische Partnergebühr von 110 Euro an, die selbst zu entrichten ist.
0 Rückbildungskurs ab..............................................................................................Uhrzeit:…………………………………...
0 Babymassage-Kurs ab………………………………………………………………………………………………………………..
Es fällt eine obligatorische Kursgebühr von 60 Euro an, die selbst zu entrichten ist.
*Die Kursgebühr der Teilnehmerin für durchgeführte Kursstunden von Geburtsvorbereitung und
Rückbildung werden von der Krankenkasse EINMALIG pro Schwangerschaft/ Wochenbett übernommen. Wenn Sie schon eine
andere solche Leistung in Anspruch genommen haben (z.B. über eine APP) klären Sie die Kostenübernahme vorab. Sollte die
Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen, stelle ich die Kursgebühr PRIVAT in Rechnung.
*Die Gebühren für versäumte Kursstunden werden NICHT von der Krankenkasse übernommen, sondern müssen von der
Kursteilnehmerin selbst getragen werden. Kosten: 7 Euro pro 60 min
*Dabei ist es unerheblich aus welchem Grund die Teilnahme nicht erfolgt.
*Es gibt keinen Anspruch, versäumte Kurs-Stunden nachzuholen.
*Sollte der Partner zu den Kursterminen verhindert sein, kann gerne eine andere Begleitperson zu den
Partner-Terminen mitgebracht werden. Die Partnergebühr ist in jedem Fall obligatorisch.
*Sollte die Teilnehmerin kurzfristig einen ganzen Kurs absagen, so kann die Kursgebühr nur dann
erlassen werden, wenn eine Ersatzteilnehmerin (z.B. von der Warteliste) den Platz einnimmt (s.a. AGB).
*Die Hebamme ist berechtigt, einzelne Kursstunden kurzfristig zu verlegen.
Ort, Datum:.....................................................................................Unterschrift:...............................................................……...
EINWILLIGUNG IN DIE DATENVERARBEITUNG
Frau_______________________________________________________Geburtsdatum:___________________________
Anschrift___________________________________________________________________________________________
Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben,
verarbeitet und genutzt werden:
Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen,
Abrechnungsstellen oder Ihnen selbst als Privatversicherte, zur Betreuungs-Dokumentation und Erstellen von Übergabeprotokollen
oder Arztbriefen.
Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, Hebamme, Labor Singen, Krankenhaus, HebRech, die Krankenkasse und/oder
die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet:
Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder
Leistungserbringung. Wenn Sie mit EC-Karte bezahlen, werden Ihre EC-Karten-Daten für die Abrechnung von SumUp verwendet und gespeichert.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
Ø die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der
Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
Ø die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann
mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Krankenkasse
abgerechnet werden kann.
Ø Ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.
Ø Ich jederzeit berechtigt bin, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.
Ø Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft, diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.
Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:
Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe
Zentrum Starke Familie
Stückweg 16
79639 Grenzach-Wyhlen
Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind,
mit dem Zugang der Willenserklärung in der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die oben genannten Dritten
weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.
Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
__________________________________________________ _________________________________________________________
Datum, Ort Unterschrift
Einverständnis Erklärung Videotelefonie
Ich, Frau___________________________________befinde mich aktuell bei der Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe in Betreuung.
0 Wochenbett/ Stillberatung
0 Hilfe bei Beschwerden/ Schwangerschaft
0 Rückbildungs-Kurs
0 Geburtsvorbereitungs-Kurs 0 Wochenend-Paar-Kurs
Hiermit bestätige ich ___________________________________________________________________________
und mein/e Partner/in__________________________________________________________________________
Versichertennummer der Frau:____________________________________________________________________
Adresse:_____________________________________________________________________________________
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der Hebamme:
Nadine Semlitsch-Zehe
Stückweg 16
79639 Grenzach-Wyhlen
mein/ unser Einverständnis, dass Beratungs-Termine, die keine physischen Untersuchungen benötigen und/ oder Kurstermine via
Video-Telefonie stattfinden dürfen. Bei den Kursterminen werden weitere Kurs-Teilnehmer*innen online zugeschaltet.
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Ort, Datum
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Unterschrift Betreute Unterschrift Partner/in