Anmeldeformular ab Februar 2018

Bitte BEIDE Formular ausdrucken, ausfüllen und PER POST schicken. Auf Grund der neuen Datenschutzverordnung nehme ich Anmeldungen nur noch per Post entgegen, bitte schicken Sie mir keine Anmeldung per Mail.

Ich kann Ihre Anmeldung NUR bearbeiten, wenn ich auch die Datenschutzerklärung von Ihnen habe, ansonsten darf ich Ihre Daten nicht speichern und kann Sie nicht für Kurse eintragen.

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An: Nadine Semlitsch-Zehe, Stückweg 16, 79639 Grenzach-Wyhlen 

Kursanmeldung:

 

Vor- und Zuname:................................................................................................................................................................... 

Geburtsdatum:....................................................................Geburtstermin:………………………………………………………

Name des Partners:…………………………………………………………………………………………………………………….

Adresse:..................................................................................................................................................................................

Telefonnummer:.................................................................Mobil:………………………………………………………………….. 

E-Mail:......................................................................................................................................................................................

Hiermit melde ich mich verbindlich zum folgenden Kurs an und akzeptiere die AGB

0 Geburtsvorbereitung wöchentlicher Kurs ab………………………………………………………………………………………..

   Es fällt eine obligatorische Partnergebühr von 28 Euro an, die selbst zu entrichten ist. 

0 Geburtsvorbereitung Wochenend-Paar-Kurs ab…………………………………………………………………………………... 

   Es fällt eine obligatorische Partnergebühr von 98 Euro an, die selbst zu entrichten ist. 

0 Rückbildungskurs ab..............................................................................................Uhrzeit:…………………………………... 

0 Babymassage-Kurs ab……………………………………………………………………………………………………………….. 

   Es fällt eine obligatorische Kursgebühr von 58 Euro an, die selbst zu entrichten ist. 


*Die Kursgebühr der Teilnehmerin für durchgeführte Kursstunden von Geburtsvorbereitung und 

Rückbildung werden von der Krankenkasse übernommen. Die Gebühren für versäumte Kursstunden 

werden NICHT von der Krankenkasse übernommen, sondern müssen von der Kursteilnehmerin selbst 

getragen werden. Kosten: 7 Euro pro 60 min 

*Dabei ist es unerheblich aus welchem Grund die Teilnahme nicht erfolgt. 

*Versäumte Stunden können nicht nachgeholt werden. 

*Sollte der Partner zu den Kursterminen verhindert sein, so kann ersatzweise gerne eine andere 

Begleitperson zu den Partner-Terminen mitgebracht werden. Die Partnergebühr ist in jedem Fall 

obligatorisch. 

*Sollte die Teilnehmerin kurzfristig einen ganzen Kurs absagen, so kann die Kursgebühr nur dann 

erlassen werden, wenn eine Ersatzteilnehmerin (z.B. von der Warteliste) den Platz einnimmt (s.a. AGB). 

*Die Hebamme ist berechtigt, einzelne Kursstunden kurzfristig zu verlegen. 


Ort, Datum:.....................................................................................Unterschrift:...............................................................……...




EINWILLIGUNG IN DIE DATENVERARBEITUNG

 

Frau_______________________________________________________Geburtsdatum:___________________________

 

Anschrift___________________________________________________________________________________________

 

Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, 

verarbeitet und genutzt werden: 


Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, 

Abrechnungsstellen oder Ihnen selbst als Privatversicherte, zur Betreuungs-Dokumentation und Erstellen von Übergabeprotokollen 

oder Arztbriefen.

 

Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, Hebamme, Labor Singen, Krankenhaus, HebRech, die Krankenkasse und/oder 

die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet: 

Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder 

Leistungserbringung. Wenn Sie mit EC-Karte bezahlen, werden Ihre EC-Karten-Daten für die Abrechnung von SumUp verwendet und gespeichert.

 

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass

Ø die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der 

Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

Ø die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann 

mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Krankenkasse 

abgerechnet werden kann.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft,  diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

 

Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:

Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe

Zentrum Starke Familie

Stückweg 16

79639 Grenzach-Wyhlen

 

Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, 

mit dem Zugang der Willenserklärung in der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die oben genannten Dritten 

weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.

Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.

 

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Datum, Ort                                                                                          Unterschrift

 

© 2015 Nadine Semlitsch-Zehe, Zentrum Starke Familie, Stückweg 16, 79639 Grenzach-Wyhlen . Tel. 07624 982 99 10, Mail: semlitsch.zehe@gmail.com