Behandlungsvertrag, Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung für die Betreuung und Widerrufsrecht-Formular

Behandlungsvertrag über Hebammenhilfe

 

Zwischen Frau_____________________________________________

nachfolgend Leistungsempfängerin genannt

 

und der Hebamme_Nadine Semlitsch-Zehe_________________________________________

nachfolgend Hebamme genannt.

 

Leistungen

Die Leistungsempfängerin nimmt die Hilfe der freiberuflich tätigen Hebamme in Anspruch. Die Leistungen erfolgen auf Grundlage des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach §134a SGB V, der zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und dem GKV- Spitzenverband abgeschlossen wurde. Dieser umfasst u.a. folgende Leistungen:

 

·   Beratung

·   Vorgespräch

·   Schwangerenvorsorge einschließlich Entnahme von Körpermaterial zur Durchführung notwendiger Laboruntersuchungen

·   Hilfeleistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und bei Wehen

·   CTG- Überwachung

·   Wochenbettbetreuung nach der Geburt (auch Hausbesuche)

·   Beratung bei Still- und Ernährungsproblemen des Säuglings

 

Soweit während der Schwangerschaft oder im Wochenbett Probleme auftreten, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen, wird die Hebamme empfehlen, sich in ärztliche bzw. klinische Behandlung zu begeben.

 

Für die Inanspruchnahme von Kursen gilt ein gesonderter Vertrag.

 

Die Geburtsbetreuung ist nicht Gegenstand dieses Vertrages.

 

Haftung

Die Hebamme haftet für Leistungen der Hebammenhilfe im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen im Bereich der Betreuung in Schwangerschaft und Wochenbett sowie bei Stillproblemen und Ernährungsproblemen des Säuglings. Für die Tätigkeit jeder Hebamme im Rahmen dieses Vertrages besteht eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer angemessenen Deckungssumme.

 

Sofern eine Ärztin/ ein Arzt hinzugezogen wird, entsteht zu dieser/diesem ein selbständiges Vertragsverhältnis; die Hebammen haften nicht für die ärztlichen und ärztlich veranlassten Leistungen.

 

Medizinische Unterlagen/ Datenschutz

Im Rahmen dieses Vertrages werden Daten über Person, sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten erhoben, gespeichert, geändert bzw. gelöscht und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.B. Kostenträger wie Krankenkasse und Sozialamt, HebRech) übermittelt.

Weitere Daten werden zum Zwecke der Begleituntersuchung, Dokumentation und Auswertung verwendet, mit der Einschränkung, dass die Privatsphäre der Leistungsempfängerin vor der Öffentlichkeit geschützt wird. Die Hebamme unterliegt der Schweigepflicht und beachtet die Bestimmungen des Datenschutzes.

 

 

Im Falle der Hinzuziehung eines Arztes/einer Stillberaterin/Psychologin/einer Klinikeinweisung o.ä. stellt die Hebamme der weiter betreuenden Stelle Befunde und Daten zur Verfügung, die für die Mit- oder Weiterbehandlung von Mutter und Kind erforderlich sind. Mit dem Abschluss dieses Vertrages erklärt sich die Leistungsempfängerin mit der Verwendung ihrer Daten zu diesen Zwecken einverstanden.

Der Weitergabe aller medizinischen Befunde an die vertretende Hebamme stimmt sie ausdrücklich zu.

 

Wahlleistungen

Falls die Inanspruchnahme der Hebamme nach Art, Häufigkeit, Umfang und zeitlicher Einordnung die umschriebenen Leistungen des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V übersteigt, erklärt sich die Leistungsempfängerin bereit, die Kosten hierfür zu übernehmen. Gleiches gilt für außerordentlich anfallende Wegegelder, sofern diese nicht von der Krankenkasse der Leistungsempfängerin übernommen werden.

Die Hebamme verpflichtet sich zur Information vor Inanspruchnahme etwaiger kostenpflichtiger Leistungen (z.B. Kurse, Akupunktur). Die Hebamme erstellt für diese Leistungen eine Privatrechnung.

 

Sonstige Regelungen

Die allgemeinen Vertragsbedingungen der Hebamme gelten als vereinbart. Sie sind auf der Homepage www.starke-familie.com öffentlich einsehbar.

Sind einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam, so berührt dies nicht die Wirksamkeit der übrigen Regelungen des Vertrages. Die unwirksamen Bestimmungen sollen ersetzt werden durch eine solche Regelung, die der unwirksamen am nächsten kommt.

 

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Ort, Datum                                                                                       Unterschrift der Schwangeren/Wöchnerin

 

 

_______________________________                                                                                                                   

Ort, Datum                                                                                       Unterschrift der Hebamme

 


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EINWILLIGUNG IN DIE DATENVERARBEITUNG

 

Frau______________________________________________Geburtsdatum:____________________

 

Anschrift___________________________________________________________________________

 

Ich bin einverstanden, dass durch die Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden:

 

Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder Ihnen selbst als Privatversicherte, zur Betreuungs-Dokumentation und Erstellen von Übergabeprotokollen oder Arztbriefen.

 

Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, Hebamme, Labor Singen, Krankenhaus, HebRech, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder Leistungserbringung. Wenn Sie mit EC-Karte bezahlen, werden Ihre EC-Karten-Daten für die Abrechnung von SumUp verwendet und gespeichert.

 

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass

Ø die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

Ø die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.

Ø Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft,  diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

 

Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:

 

Hebamme Nadine Semlitsch-Zehe

Zentrum Starke Familie

Stückweg 16

79639 Grenzach-Wyhlen

 

Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung in der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die oben genannten Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.

Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.

 

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Datum, Ort                                                                        Unterschrift

 

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Liebe (werdende) Eltern, liebe Klienten,

 

der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck Ihre Daten erhoben, gespeichert oder weitergeleitet werden. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in Bezug auf den Datenschutz haben.

 

Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist:         

 

Nadine Semlitsch-Zehe

Zentrum Starke Familie

Stückweg 16

79639 Grenzach-Wyhlen

 

Kontaktdaten: semlitsch.zehe@gmail.com/ 07624-9829910

 

Sie erreichen die/den zuständige/n Datenschutzbeauftragte/n unter: s.o.

 

Zweck der Datenverarbeitung

 

Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrer Hebamme und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.

Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Kooperationspartner, wie Hebammen, Ärzte oder Kliniken, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. in Arztbriefen).

 

Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine Behandlung nicht erfolgen.

 

Empfänger Ihrer Daten

 

Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben.

 

Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem weiterbetreuende oder vertretende Hebamme, betreuender Arzt/ Ärztin, Kinderarzt/ -ärztin, Krankenhaus, Rettungsdienst, Krankenkassen und Abrechnungsstellen sein.

 

Die Übermittlung erfolgt  zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen und im Vertretungsfall. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.

Speicherung Ihrer Daten

 

Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist.

 

Aufgrund gesetzlicher Vorgaben aus § 630 f Abs. 3 BGB sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Betreuung aufzubewahren. Des Weiteren können sich aus anderen Vorschriften längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel aus der (Berufsordnung der Länder).

 

Ihre Rechte

 

Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.

Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung, sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.

Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen.

Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.

 

Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:

 

Name: Landesschutzbeauftragter für den Datenschutz Baden-Württemberg

Anschrift: Postfach 102932, Königsstrasse 10 a, 70025 Stuttgart

 

Rechtliche Grundlagen

 

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden.

 

Ihre Hebamme

Nadine Semlitsch-Zehe

 

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Widerrufsrecht

 

Ich bin jederzeit berechtigt, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:

 

Name:  Nadine Semlitsch-Zehe

Straße: Stückweg 16

PLZ/Ort: 79639 Grenzach-Wyhlen

 

Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und, falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung an die oben genannte Verantwortliche gelöscht. Diese wird meinen Widerruf an die in der Datenschutzerklärung genannten. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.

 

Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.

 

 

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Ort, Datum                                                                        Unterschrift

© 2015 Nadine Semlitsch-Zehe, Zentrum Starke Familie, Stückweg 16, 79639 Grenzach-Wyhlen . Tel. 07624 982 99 10, Mail: semlitsch.zehe@gmail.com